(1) 치료
1. 역류 병력이 뚜렷하고 식도 pH를 측정할 수 없는 환자의 경우 역류 방지 검사를 통해 위식도 역류 질환을 이해할 수 있습니다. 환자. 판토프라졸 40mg, 오메프라졸 20mg, 란소프라졸 30mg 등 PPI를 하루 1~2회 8~12주간 복용하는 방법이다. 상태가 진행되지 않으면 계속 치료하는 동안 pH를 측정해야 합니다. 위산 억제가 충분한지 관찰하고, 식도산 노출을 평가하고, 증상과 역류 사이의 관계를 명확히 하기 위해 이중 전극 카테터를 위와 식도 하단에 하나씩 사용합니다.
GERD로 진단된 환자의 경우 먼저 약물치료를 시행해야 합니다. 의학적 치료의 목적은 식도염의 치유, 식도협착이나 바렛식도 등의 합병증을 예방하는 등 증상을 없애는 것입니다. 만성환자의 경우 증상조절을 유지한다.
비수술적 치료의 원칙은 ①위식도 역류를 감소시키고, ②역류물질의 산성도를 감소시키며, ③식도의 청소능력을 강화하고, ④식도점막을 보호한다.
(1) 생활 습관 변화: GERD 환자에게는 생활 습관 변화와 약물 치료가 똑같이 중요합니다. 경미한 증상과 간헐적 증상이 있는 환자의 경우 생활 습관 변화에 주의를 기울이는 것만으로도 효과적일 수 있습니다.
① 식생활 구조, 식습관, 체중조절 바꾸기: 위식도 역류질환 환자는 고단백, 저지방 음식을 주로 섭취하고, 매 끼니 섭취량을 줄이고, 고지방 음식 섭취를 피해야 한다 기름진 고기와 같은 콘텐츠. 초콜릿과 페퍼민트 제제와 같은 구풍제를 피하세요. 옥수수 식품, 과자, 산성 식품 등 거친 음식을 덜 섭취하십시오. 차, 커피 등의 음료는 피하고 우유는 좋은 음식입니다. 간식을 먹는 습관을 없애고, 특히 잠자리에 들기 2~3시간 전에는 음식을 먹지 않도록 노력하세요. 비만 환자는 역류를 줄이는 데 도움이 되도록 체중을 합리적인 수준으로 감량해야 합니다.
②자세 : 잠을 자지 않을 때는 곧은 자세를 취하는 것이 좋으며, 몸을 굽혀 바닥을 쓸거나 무거운 물건을 무리하게 드는 일은 피하는 것이 좋습니다. 잠을 잘 때에는 반쯤 누운 자세를 취해야 합니다. 간단한 반누운 자세는 침대 머리 부분을 30° 정도 올리는 자세인데, 이 자세는 아래로 미끄러지기 쉽도록 침대의 등받이와 끝부분을 올리는 자세가 가장 좋습니다(그림 16). 꽉 끼는 옷을 입지 마십시오.
3 금연 및 음주: 알코올은 식도의 산 제거에 영향을 미치고 LES 긴장을 감소시킵니다. 역류 증상이 심한 사람은 흡연과 음주, 특히 독한 술을 끊도록 노력해야 합니다.
4 역류를 촉진하는 약물 복용을 피하세요: 항콜린제, 테오필린, 디아제팜, 도파민, 프로게스테론, 아편제 등은 모두 금지됩니다. 일부 노인 GERD 환자는 칼슘채널차단제 등 관상동맥심장질환 치료를 위한 약물을 동시에 복용하는 경우가 많아 치료상 갈등이 발생하는 경우가 있어 구체적인 상황에 따라 약물 선택을 결정해야 한다.
(2) 약물 치료: 약물 사용은 GERD를 치료하는 가장 일반적이고 중요한 방법입니다. 약물 치료의 목적은 위산의 산성도와 역류 방지 장벽을 강화하고, 위 배출을 강화하고, 염증이 있을 때 유문 괄약근을 강화하는 것입니다. 식도 점막에 층을 형성하여 염증의 치유를 촉진합니다. 일반적으로 사용되는 약물에는 다음과 같은 범주가 있습니다.
①제산제: 제산제는 가장 오래되고 가장 널리 사용되는 약물입니다. 작용 메커니즘은 위산을 중화하고 식도 역류 물질의 pH를 높이는 것입니다. , 따라서 펩신의 활성을 감소시키고 LES 장력을 약간 증가시키므로 이러한 유형의 약물은 증상 치료에 사용되며 경증 또는 간헐적 가슴쓰림 증상을 완화시키는 데 빠른 효과가 있습니다. 이런 종류의 약물만으로는 식도 염증을 치료하기 어려워 다른 약물의 보조제로만 사용된다.
초창기에 사용하는 제산제에는 중탄산나트륨, 수산화알루미늄, 산화마그네슘, 삼규산마그네슘, 탄산칼슘 등이 있는데 모두 맛이 나쁘고, 알루미늄염은 변비를 일으키기 쉬운 반면, 마그네슘염은 쉽게 변비를 일으킬 수 있습니다. 현재 이러한 제산제는 Weidele, Weibizhi, Ledewei 등과 같은 복합 제제로 만들어졌습니다. 이 제산제는 장기간 사용하기에 적합하지 않습니다. 알루미늄 제제를 장기간 사용하면 장의 인 흡수에 쉽게 영향을 미치고 뼈가 손상될 수 있으며 인간의 신경계에도 잠재적으로 위험할 수 있습니다.
②항분비제: 일반적으로 사용되는 히스타민 H2 수용체 길항제 및 양성자 펌프 억제제.
A. 히스타민 H2 수용체 길항제: 이 약물의 작용 메커니즘은 벽 세포의 H2 수용체에 대해 히스타민과 경쟁하여 수용체를 점유하여 벽 세포에 대한 히스타민의 산 분비 효과를 억제하는 것입니다. 위산의 분비와 역류물질의 산성도를 감소시키고, 식도점막의 손상을 감소시키며, 식도점막염증의 치유를 촉진시킨다. H2 수용체 길항제는 LES 톤을 향상시키지 않으며 식도 및 위 배출에 영향을 미치지 않습니다.
일반적으로 사용되는 H2 수용체 길항제는 시메티딘(cymetidine, 상품명 Tagamet), 라니티딘, 파모티딘 및 니자티딘을 포함합니다. 이들 약물은 환자의 내약성이 좋으며 부작용도 거의 없습니다. 표준 용량을 단기간 적용하면 환자의 60~70%에서 증상이 성공적으로 완화될 수 있습니다. 약을 복용하기에 가장 좋은 시간은 아침과 저녁 식사 후입니다. H2 수용체 길항제는 흔히 의사들이 GERD 치료를 위한 표준 1차 선택 약물로 간주합니다. 그러나 이러한 약물은 환자의 48%에서만 식도염을 치료할 수 있습니다. 식도염 환자의 경우 1년 후에 더 이상 식도 점막 손상이 발생하지 않았습니다.
일반적으로 경증 GERD 환자를 제외하고 표준 용량의 H2 수용체 길항제는 효과가 제한적입니다. 복용량을 늘리면 환자의 치유율이 76%~85% 증가할 수 있습니다.
B. 양성자 펌프 억제제(PPI): 이러한 유형의 약물의 출현은 GERD 치료에 획기적인 발전입니다. 현재 오메프라졸, 란소프라졸, 판토라졸 등 여러 PPI가 있습니다. 위점막의 벽세포에 특이적으로 작용하여 벽세포의 H+/K+-ATPase 활성을 감소시켜 위산분비를 효과적으로 억제하여 증상을 완화시키고 식도염증을 치료합니다. 침식성 식도염 치료에 H2 수용체 길항제보다 더 좋습니다. 이 제품은 아침에 복용해야 하며, 효과는 복용량과 관련이 있습니다. 대부분의 보고서에 따르면 다른 치료법에 실패한 사례를 포함해 약이 85~96%의 환자에게 효과적이라고 합니다. 그러나 모든 환자가 이 약에 완전히 반응하는 것은 아닙니다. 이 약을 하루에 두 번 복용하더라도 환자의 70%는 밤에 최소 1시간 동안 여전히 위산도가 pH4 이하로 돌아갑니다. 환자의 반응이 나타날 수 있습니다. 이들 약물은 양성자 펌프를 억제하여 위산 분비를 감소시키지만 이러한 작용 방식에는 한계가 있습니다. 약효가 빨리 나타나지 않는 경우에는 단회 투여 후 1시간 이내에 약효를 측정할 수 있으며, 최대 효능은 투여 후 6시간에 나타나며, 1일 1회 투여 시 효과는 3일간 지속됩니다. 일회성 증상 발작과 위산 분비를 신속하고 일시적으로 억제하는 약물을 요구하는 위산 억제 약물 진단 검사자 사이에는 분명히 큰 차이가 있습니다.
PPI의 장기 약효는 다른 약물보다 좋다. 그러나 환자의 약 절반은 치유 효과를 유지하기 위해 복용량을 늘려야 합니다. 오메프라졸을 사용하는 동안 혈청 가스트린 수치는 2~4배 증가하는데, 이는 개인마다 크게 다르며 임상적으로 중요하지 않습니다. 오메프라졸을 장기간 사용하면 식도 점막 상피 증식이 발생할 수 있으므로 주의해야 합니다. 판토프라졸은 오메프라졸, 란소프라졸에 비해 시토크롬 P450 의존성 효소에 대한 억제 효과가 약합니다.
③운동촉진제:
A. 메토클로프라미드: 상품명은 메토클로프라미드와 메토클로프라미드로 수년간 사용되어 왔으며 현재는 거의 사용되지 않습니다. 식도 운동성 증가, 위 배출 증가, LES 기저압 증가, 항위식도 역류제로 작용하는 등 식도와 위에 운동촉진 효과를 갖는 도파민 수용체 길항제입니다. 이 약은 또한 유문과 십이지장의 확장을 촉진하고, 십이지장, 공장, 회장의 연동운동을 증가시키며, 장 내용물의 통과를 가속화할 수 있습니다. 복용량은 5mg, 하루 3회, 식전 15~30분입니다. 임상적으로는 이 약의 증상 완화 효과가 제한적이고 식도 미란이나 궤양성 병변의 치료가 어렵다고 판단되어 경증 환자에게 주로 사용되거나 단독으로 치료할 수 없는 것으로 판단된다. GERD. 이 약물은 혈액뇌관문을 통과할 수 있기 때문에 중추신경계의 도파민 수용체에 길항하여 콜린성 수용체가 상대적으로 과다하게 활성화되어 피로, 졸음, 불안, 추체외로계 반응, 심지어 혼수상태와 같은 신경정신과적 부작용을 유발합니다. 부작용이 심할 경우 약물 투여를 중단해야 합니다.
B. 돔페리돈: 상품명: 모르부틴. 이는 메토클로프라미드와 유사하게 위장 운동성에 영향을 미치는 또 다른 유형의 도파민 수용체 길항제입니다. 이 제품은 주로 상부 위장관의 힘을 촉진하고 조절하며 역류성 식도염 치료에 효능이 이상적이지 않습니다. 일반적인 복용량은 1일 3~4회, 식전 15~30분에 복용한다. 증상이 심한 경우에는 취침 전에 1회 복용할 수도 있다. 이 제품의 부작용 및 부작용은 미량으로만 혈액뇌관문을 통과하고 신경정신학적 증상을 일으키지 않습니다. 그러나 여전히 뇌간의 화학수용체에 들어가 항구토제 역할을 할 수 있습니다.
C. 시사프라이드(Cisapride): 상품명은 프리부스(Pribus)로, 이 역시 항정신성 약물이다. 주요 기능은 5-하이드록시트립타민(5-HT)의 네 번째 수용체의 작용제로 장내 근신경총의 뉴런을 자극하고 평활근 운동을 촉진하는 것입니다.
동물 실험과 인간 실험에서 이 제품은 전체 소화관의 평활근에 운동 촉진 효과가 있는 것으로 관찰되었습니다. GERD의 경우 LES 긴장을 증가시키고 식도 비우기 및 위산 제거를 촉진하며 위 비우기를 향상시킬 수 있습니다. 시사프라이드는 LES 긴장을 증가시킬 수 있지만 GERD의 주요 병인인 tLESR 조절에 미치는 영향은 분명하지 않습니다. 시사프라이드로 GERD를 치료하면 때때로 과도한 QT 간격 연장, Torsade de Pointes 및/또는 심실 세동이 발생할 수 있으며, 이는 각 연속 심장 박동의 QRS 축이 이전 심장 박동에서 약간 변경되고 등전선을 중심으로 회전하는 것으로 나타납니다. 따라서 시사프라이드는 새로운 선택적 클래스 III 항부정맥제와 다소 유사한 전기생리학적 및 부정맥 유발 특성을 갖고 있으며, 이러한 특성은 Torsades de pointes의 발생을 설명할 수 있습니다.
D. 모사프리드(Mosapride) : 상품명은 가스모틴(gasmotin)으로 1998년 출시된 위장운동촉진제이다. 당뇨병성 위마비로 인한 복통, 복부팽만감, 변비 등을 완화시킨다. 충만감, 트림, 조기 포만감, 상복부 통증, 메스꺼움 및 구토와 같은 증상을 줄일 수 있습니다. GERD 환자의 경우 LES 압력을 증가시키고 식도 연동 운동의 진폭을 증가시키며 위 배출을 촉진하여 식도 역류를 억제할 수 있습니다. 십이지장위 역류는 식도산의 노출시간을 단축시켜 역류 증상을 감소시킨다. 10mg, 3회/일 투여 시 8주 후 증상 호전율은 97.4%로 시사프라이드 대비 GERD 환자의 전체 개선율은 시사프라이드 68.5%, 위약 74.1%로 나타났다. 가장 중요한 점은 이 제품은 시사프라이드가 QT 간격을 연장시키거나 Torsade de Pointes나 심실세동을 유발하는 등 심각한 심장 이상반응이 없어 안전하고 효율적인 위장관 운동제라는 점이다.
E. 클레보프리드(Clebopride): 선택성이 뛰어난 벤즈아미드 도파민 수용체 길항제로서, 투여량이 적고, 발현이 빠르고, 효능이 높으며, 안전성, 총 효과 등의 장점을 가지고 있습니다. 91.4%이다. 환자 220명을 대상으로 임상 관찰한 결과, 치료 2~4주 후 속 쓰림 및 위산 역류 증상 조절 효과가 80.7%로 나타났다. 0.68mg을 하루 3회, 5일간 경구투여하며 축적되지 않는다.
F. 이토프리드(itopride): 상품명은 레볼리딘이며, 도파민 D2 수용체 길항제와 아세틸콜린에스테라제 억제제의 이중 효과가 있습니다. 이는 내인성 아세틸콜린의 방출을 자극하고 이를 억제합니다. 위에서 내인성 아세틸콜린을 강화하고, 위 및 십이지장 운동성을 강화하고, 위 배출을 촉진하며, 중간 정도의 항구토 효과를 나타낼 수 있습니다. GERD의 역할에 대한 연구는 거의 없습니다. 성인 복용량: 50mg, 3회/일.
4 점막 피복제 :
A. 알긴산 제산제 : 제산제와 알긴산의 복합체로 씹어서 복용하면 효과가 다릅니다. 즉, 타액과 위산의 작용으로 부유하는 점성 젤이 생성되어 식도 점막의 염증을 보호하고 치유를 촉진하는 장벽을 형성합니다. 따라서 단순 제산제보다 효과가 더 좋습니다. 이 제품의 제산 효과는 빠르고 안정적입니다. 씹고 삼키는 동작도 타액 분비를 촉진하고 식도 연동운동을 자극하여 식도 염증 치료에도 도움이 됩니다. 경증 및 중등도의 역류성 식도염에 좋은 증상 완화 효과가 있으며, 더 심한 식도염의 추가 치료법으로 사용할 수 있습니다. 국내산 가이웨이핑(Gaiweiping)에는 알긴산, 삼규산마그네슘, 수산화알루미늄이 함유되어 있으며, 복용량은 3~6정, 하루 3~4회 식후, 취침 전 또는 몸이 아플 때 물과 함께 섭취한다. 본 제품에는 알루미늄, 마그네슘 등의 성분이 포함되어 있으므로 장기간 사용에는 적합하지 않습니다.
B. 수크랄페이트(Sucralfate): 이 제품은 황산염 라디칼 8개를 함유한 자당 알루미늄 염으로 알칼리성 반응이 약하고 위산에 약한 영향을 미칩니다. 산성 위액 속에서 점성 있는 페이스트로 응축되어 점막 표면에 부착되어 보호막을 형성합니다. 궤양 표면과의 친화력은 정상 점막보다 6~7배 더 강합니다. GERD 치료에 있어서 수크랄페이트의 효과에 대해서는 다양한 의견이 있습니다.
C. 콜로이드 비스무트 서브시트레이트(Colloidal Bismuth Subcitrate): 삼칼륨 비스무트 디시트레이트 염(상품명 Deno)으로도 알려져 있으며, 많은 수산화 비스무트와 구연산으로 구성된 3가 비스무트의 복합체입니다. 서로 수용액에서 콜로이드 상태인 거대분자를 형성합니다. 단백질과 강한 친화력을 갖고 있어 결합 시 안정한 화합물을 형성할 수 있습니다. 위산을 중화시키지 않고, 위산분비를 억제하지 않으며, 대신 위액의 pH 조건에서 손상된 점막의 단백질과 결합하여 손상된 점막을 덮는 얇은 막을 형성하여 위산과 효소, 음식물을 분리해 줍니다. 손상된 점막의 침식 효과는 점막 염증의 회복과 치유에 유익합니다. 또한 정상적인 점막 단백질에도 결합하지만 그 양은 적습니다.
본 제품의 용량은 240mg, 2회/1회, 아침, 저녁 30분 전 공복에 씹어먹는다. 단기적인 부작용은 드물며 때때로 두통, 현기증, 설사 및 드물게 알레르기 반응이 나타납니다. 아주 적은 양이 혈액으로 흡수되어 신장으로 배설될 수 있습니다. 심각한 신장 기능 장애가 있는 환자에게는 금기입니다.
이 제품은 펩신과 킬레이트하여 비활성화할 수도 있습니다. 비스무트 이온은 점액 분비를 촉진하고 손상된 점막을 치료하는 데 도움이 됩니다. 또한 이 제품은 위 및 십이지장 점막의 프로스타글란딘 합성을 자극하여 세포를 보호하는 역할을 하며, 헬리코박터 파일로리균을 죽이는 효과도 있어 위궤양 및 십이지장 궤양 치료 기능도 있다는 것이 연구 결과로 입증되었습니다.
2. 수술적 치료 GERD 환자 중 심한 식도염, 출혈, 협착, 식도옆 탈장 및 이에 따른 탈장, 바렛 식도 등의 합병증이 있는 경우 모두 수술적 치료가 가능합니다.
GERD 수술 치료의 결과는 다음과 같아야 합니다. ① 모든 증상의 지속적이고 완전한 완화와 역류로 인한 합병증의 제거. ②위부팽만감을 해소하기 위해 필요할 때에는 자유롭게 트림을 할 수 있다. ③필요하면 토할 수도 있다. ④24시간 식도 pH 모니터링은 역류가 조절되었음을 입증합니다. ⑤ 수술 후 환자는 정상적인 생활로 돌아오며, 더 이상 약이 필요하지 않으며, 자세를 바꾸지 않고 반듯하게 누워 잘 수 있으며, 더 이상 엄격한 식단 조절이 필요하지 않습니다.
(1) 적응증 : ① 심한 식도염(Savary-Miller grade III 또는 IV 이상), 식도협착에 대한 확장요법의 실패, 짧은 식도 등 GERD의 주요 합병증. ② 반년 또는 1년 이상 지속되는 적절하고 체계적인 약물치료로는 역류 증상을 완화시키고 합병증을 없앨 수 없습니다. ③ 식도운동 장애(이완불능증 등)의 경우 향후 위식도 역류를 예방하기 위해 심장근층 절개술을 시행합니다. ④ 하인두 또는 UES 아래 전극의 pH 모니터링을 통해 재발성 후두 및 폐합병증이 역류로 인한 천식발작뿐만 아니라 실제로 역류로 인한 것임을 확인합니다. ⑤ 어린이의 위식도 역류는 합병증을 유발하며, 특히 폐합병증이 자주 발생합니다. ⑥수술 후 재발하고 역류 증상이 심하다. ⑦ 식도옆 탈장. ⑧역류 증상이 있고 약물 치료에 실패하여 심각한 비정형 변화 또는 암이 발생한 바렛식도. 9 상복부 질환과 증상이 있는 위식도 역류가 공존합니다.
(2)금기사항: ①부적절한 의학적 치료. ② 역류에 대한 객관적인 사실이 부족하며, 특히 내시경 검사 및 24시간 식도 pH 모니터링의 증거가 부족합니다. ③위식도역류에 의한 증상인지는 단정하기 어렵습니다. 현재로서는 협심증, 위질환, 담도질환에 의한 증상을 배제할 수 없습니다. ④ 정신증상이 있는 비위식도역류질환 환자는 역류가 의심되는 증상을 보이는 동시에 역류방지술적 치료에 성공하여 수술적 치료가 필요한 환자를 내원합니다. ⑤ 합병증 없이 위식도 역류만 나타난다. ⑥무증상 슬라이딩 열공탈장.
(3) 수술 선택:
① 경복부 접근 수술: A. 대부분의 역류 방지 수술은 경복부 절개 방식으로 설계됩니다. 나. 다른 복부 병변도 동시에 치료해야 한다. C. 수술절개는 흉부절개에 비해 통증이 가벼워서 환자가 받아들이기 쉽습니다. D. 복부 절개는 일반외과 의사에게 적합합니다. E. 심폐 기능이 좋지 않은 노인.
②경흉부 접근 수술: A. 바렛 식도 수술, 짧은 식도 교정 수술 등 일부 역류 방지 수술은 가슴을 통해 시행해야 합니다. B. 식도 협착 수술. 다. 역류방지술에 실패하여 재수술을 받은 경우. D. 지나치게 비만인 환자. E. 식도 절제술 및 재건 수술이 필요합니다. F. 일부 환자에서는 다른 상복부 병변도 경흉부 수술을 통해 치료할 수 있으며 수술 부위의 노출은 복부 절개보다 훨씬 좋습니다. G. 복부 수술 병력이 있는 환자는 복부 수술 중 심한 복부 유착이 발생할 수 있습니다. H. 식도옆 탈장은 일반적으로 경흉부 절개를 채택합니다. I. 식도의 긴 자궁근층을 동시에 절개해야 하는 경우.
(4) 역류 방지 메커니즘의 수술적 재건 원칙: ① 수술은 LES 안정압을 위내압의 두 배 수준으로 회복해야 합니다. 위저압술 전 위내압이 6mmHg였다면, 수술 후 LES 안정압력은 최소한 12mmHg에 도달해야 합니다. ②수술로 고정된 LES 고압벨트의 길이는 3cm 이상입니다. ③ LES는 복강 내에 양압을 느낄 수 있도록 최대한 복강 안으로 넣어야 한다. 다른 합병증이 없는 대부분의 축소 가능한 열공 탈장의 경우 흉부 식도 주변 부위를 대동맥궁 수준까지 동원해야 합니다. 이렇게 하면 식도가 확장되고 복부에 식도의 복부 부분이 충분히 길어질 수 있습니다. ④분문은 삼키는 동안 이완될 수 있으며, 위저의 접힘은 LES가 이완될 때 식도 연동운동에 의해 발생되는 추진력을 초과하여 저항을 증가시켜서는 안 됩니다.
GERD의 수술적 치료를 위한 절차 및 수술 방법은 다음과 같다(그림 17).
(5) 역류 방지 수술 방법:
①Nissen 수술: Nissen 수술은 1956년 독일 의사 Rudolph Nissen이 처음 설계하고 발표한 360° 전자궁절개술입니다. 거듭된 개선 끝에 1977년에 완성되었습니다. 이러한 종류의 전주위자궁절제술은 이제 역류방지 수술의 고전적인 수술로 간주되며 가장 일반적으로 사용되는 수술입니다. 그는 이 수술이 열공탈장을 제거하고 심장의 위치를 변경하며 식도위 각도를 "과도하게" 교정하고 괄약근에 밸브 메커니즘을 확립할 수 있다고 믿었습니다. 보다 포괄적으로 Nissen 수술은 다음을 수행할 수 있습니다. A. LES 압력을 높입니다. B. LES의 기저압력은 지속적으로 증가하며, 이완되더라도 위내압 수준에 도달하지 못한다. C. 접힌 위저부는 밸브 역할을 하여 음식이 한 방향으로 이동할 수 있도록 합니다. D. 증가?ahref="/keshi/pifu/pifubing/490b3.html"target="_blank"class=blue>옹종 팽창을 철저하게 제거하고 위 팽창을 철저하게 제거 E. 안저 접힘은 위저의 팽창을 방지하기 때문에 위 바닥 확장은 tLESR을 유발할 수 있습니다.
닛센은 왼쪽 늑골하 절개 방식을 사용하며, 현재 임상적으로는 상복부 정중선 절개를 통해 수술하고 있다. 복부에 들어간 후 먼저 왼쪽 삼각인대를 잘라내고 왼쪽 간엽을 오른쪽으로 당깁니다. 식도의 복부분절 앞쪽에서 후복막과 횡경막식도막을 횡방향으로 절개하고, 충분히 긴 하부식도분절을 빼낸 후 거즈밴드나 얇은 고무튜브를 감아 견인한다. 위저부를 완전히 풀어내고, 위의 소만곡부에 간위인대를 절개하고, 왼쪽 위동맥의 여러 가지를 절단합니다. 위비장인대(gastrosplenic ligament)는 만곡이 큰 쪽을 절개하고 짧은위동맥(short gastric 동맥)을 절단한다. 위 윗부분의 뒤쪽을 동원하고, 미주신경이 손상되지 않도록 주의하면서 심장의 지방조직을 제거합니다. 분문 뒤에서 위의 자유 안저를 오른쪽으로 당기고 식도위 접합부 앞에서 위의 왼쪽 안저를 만나 360° 랩을 형성합니다. 위저부는 중앙의 식도근육층을 통과하여 장액근봉합사로 4~5바늘로 간헐적으로 봉합됩니다. 모든 스티치의 길이는 6cm입니다. 미끄러짐을 방지하기 위해 접힌 위벽의 아래쪽 가장자리를 장액근층이 단속된 위벽에 봉합합니다. 봉합 시에는 46-50F Maloney Bougie를 입을 통해 지지대로 삽입하여 봉합사가 너무 빡빡해지는 것을 방지합니다. 위저부의 봉합 부분은 손가락 하나가 통과할 수 있을 만큼 단단해야 합니다. 식도 뒤의 왼쪽 및 오른쪽 횡격막 두개골을 봉합하여 횡경막 열공을 좁힌 후 손가락이 횡경막 열공을 통과할 수 있어야 합니다(그림 18).
현재는 전체 자궁저축술이 개선되어 봉합사 길이가 1~2cm에 불과할 정도로 짧은 봉합사를 사용하는 경향이 있다. DeMeester는 한 스티치만 옹호하고 찢어짐을 방지하기 위해 패딩을 추가합니다. 봉합 바늘 수를 줄이는 목적은 수술 후 삼킴곤란 및 가스팽창증후군(GBS)과 같은 기계적 합병증을 방지하는 것입니다.
닛센 수술은 짧은 식도를 교정하는 콜리스-닛센 수술, 식도 협착을 교정하는 탈-닛센 수술 등 다른 수술과 병행하는 경우가 많다. 닛센수술은 흉부를 통해서도 시행할 수 있으며, 주로 극심한 비만, 짧은 식도, 수술 후 재발 등 치료가 필요한 흉부 질환에 사용된다.
②벨시 4번 수술: 벨시 4번 수술(벨시 마크 IV)은 위벽 앞쪽을 240° 부분적으로 봉합하는 수술입니다. 벨시는 수년간의 실습 끝에 심장 판막 메커니즘을 회복하기 위한 수술을 설계하려고 시도했지만 처음 세 가지의 만족스럽지 못한 수술 방법을 포기한 후 마침내 4번 수술이라는 네 번째 수술 방법을 최종 수술로 채택했습니다.
수술 단계: 왼쪽 가슴의 여섯 번째 늑간 공간을 통해 가슴에 들어가 식도를 풀어주고 대동맥궁 바닥까지 올라갑니다. 분문의 앞쪽부터 복막을 절개하고 분문의 전체 주변부와 근위부 위를 풀어냈다. 좌측 하횡격막동맥과 좌측 위동맥의 가지를 절단하고 식도위접합부의 지방조직을 제거하고 미주신경을 보호하기 위해 주의하였다. 이후 비흡수성 소재를 3~5바늘 사용하여 좌우 횡격막 발을 재봉하고, 봉합사는 당분간 풀리지 않은 채로 남겨둔다. 앞쪽에는 식도위 접합부가 두 줄의 봉합사로 접혀 있습니다. 각 줄에는 최소 3개의 스티치가 포함되어 있으며 모두 수직 매트리스 봉합사입니다. 첫 번째 줄에서는 장액근층을 위에 봉합하고, 근육층을 식도위접합부 상하 1.5cm 지점에 봉합합니다. 첫 번째 줄의 매듭을 묶은 후 두 번째 줄의 봉합사를 먼저 횡경막 구멍 가장자리에서 1cm 떨어진 횡경막 위에서 아래로 통과시킨 후 첫 번째 줄의 봉합사와 마찬가지로 위와 식도를 봉합합니다. 마지막으로 봉합바늘을 횡경막 하부에서 봉합이 시작된 횡격막 상부까지 통과시켜 매듭을 묶는다. 이러한 방식으로 식도와 위의 접합부는 자연스럽게 횡격막 아래로 떨어지며 횡격막 열공의 가장자리에 부착됩니다. 이 두 줄의 봉합사는 식도위 접합부 전체 둘레의 240°를 덮습니다.
뒤에는 횡격막 두개골의 봉합사가 느슨하게 매듭되어 있고 손가락은 식도와 그 뒤에 있는 횡경막 구멍에 쉽게 삽입되어야 합니다(그림 19).
Belsey는 수술의 장점은 다음과 같다고 믿습니다. A. 식도를 완전히 자유롭게 풀어 LES 부위를 5cm 길이의 고압 벨트로 되돌려 장력 없이 복강에 삽입할 수 있으며, 이는 생리학과 일치합니다. B. 좌측 6번째 늑간 절개를 통해 늑연골궁을 절단하여 상복부를 완전히 노출시킬 수 있어 동시 상복부 병변의 치료가 용이합니다. 다. 중증의 식도염이나 식도운동 장애가 있는 환자에게 시행하는 수술입니다. D. 재발성 위식도 역류 치료에 적합하다. E. 비만한 사람들에게 적합합니다.
벨시 수술의 문제점은 A. 식도벽의 근육섬유가 약해 봉합 후 조직이 잘릴 가능성이 있다. B. 부분적인 접힘이 완전히 역류 방지 효과를 발휘할 수 있는지 여부도 의문입니다.
3투펫 수술: 투펫 수술은 1963년 투페(Toupet)가 주창한 270° 부분 자궁저부 성형술입니다. 이 수술의 목적은 닛센 수술 후 흔히 발생하는 합병증인 수술 후 삼킴곤란과 GBS의 발생을 줄이는 것입니다. 처음에는 개방형 경복부 방식으로 시행되었으나 현재는 대부분 복강경을 통해 시행됩니다.
수술 순서: 먼저 닛센 수술처럼 식도 하단과 위저부를 풀어줍니다. 왼쪽 및 오른쪽 횡경막 크루라를 느슨하게 봉합하고, 분문 뒤에서 위의 안저를 오른쪽으로 당기고, 횡경막 구멍의 오른쪽 가장자리(즉, 오른쪽 횡격막 크루스 위)에 몇 바늘을 봉합한 다음 양쪽을 바느질합니다. 식도에서 위저까지, 위저부가 식도를 약 270° 둘러쌉니다(식도 둘레의 1/4은 위저부로 둘러싸여 있지 않습니다(그림 20).
④왓슨 수술 : 왓슨은 1991년 자신이 고안한 역류 방지 수술을 보고했습니다. 이 수술은 보다 생리학적이라고 간주됩니다.
수술 단계: 횡경막 식도막을 자르고, 밴드를 사용하여 식도를 당기고, 식도 주위의 유착을 풀고 탈장을 감소시킵니다. 식도는 복강 내에서 길이가 4~6cm 정도 될 수 있습니다. 식도가 앞으로 당겨지고 횡격막의 껍질이 노출되며 식도 뒤에 단속 봉합이 이루어집니다. 횡격막의 남은 틈이 검지를 통과할 수 있도록 한 후 식도의 오른쪽 후벽을 위저부 상단의 장액근층에 봉합하여 횡경막의 급성을 확립합니다. 식도 사이의 위 각도를 120°로 하는 수술, 즉 위저부 안쪽 표면과 식도 앞쪽을 간헐적으로 봉합합니다(그림 21). ⑤도르 수술은 180도입니다. ° 위전벽 감싸기 방법은 1962년 Dor에 의해 발표되었습니다. 위저부를 풀어 식도 앞쪽으로 당긴 후 왼쪽 벽과 앞벽에 봉합하는 방법입니다. 식도의 복부 부분을 아래쪽에서 하나 또는 여러 개의 짧은 위 동맥을 분리하거나 식도와 위를 세로로 4cm 봉합하고 마지막으로 심근 절개 후 좌우 횡격막을 봉합하는 수술이 가능합니다. 식도와 위점막하 부위의 상처 표면을 덮어 보호하는 수술로, 복부 식도의 길이도 충분히 회복시킬 수 있습니다. (그림 22) 6. 제이콥 수술: 1957년 발표된 식도위저부고정술입니다. 식도 끝과 분문을 풀어주고 위저부와 식도 하단 왼쪽 벽을 3~4개의 바늘로 꿰매어 아주 작은 각도로 만든 다음 위저부를 아래에 고정합니다. 식도 뒤에서 횡격막과 좌우 횡경막을 봉합한다. (그림 23) ⑦ Kümmerle 수술: 수술의 재발률은 20%로 보고되었으며, 그 중 재수술이 필요한 경우는 6%에 불과하였다. 간단하고 간편하며 심장부분을 풀어줄 필요가 없으며 식도 앞쪽에서 횡격막을 간헐적으로 봉합하고 그 사이에 손가락이 들어갈 수 있도록 하며 횡경막 아래 1cm부터 위저부를 봉합한다. 식도 좌측, 전방, 좌측 방향으로 진행(그림 24) ⑧ 경사심장중첩 : 심장장중첩은 국내 학자들이 고안한 역류방지 수술이다. >구체적 방법 : 먼저 좌우 횡경막을 봉합하고 떠난다. 매듭이 풀린 봉합사는 식도 하단과 위저부를 완전히 풀어주고 식도위접합부를 확인한 후 이 지점을 중심으로 식도와 위를 봉합하여 식도 끝부분이 식도 안으로 삽입되도록 한다. 위저부 삽입깊이는 식도위접합부 상하 5cm에 위의 큰 부분을 삽입하고 위의 작은 부분을 3cm 삽입하며 위벽의 전벽과 후벽의 중앙을 모두 삽입합니다. 4cm 정도 봉합하고 나머지 4개소를 봉합한다. 추가적으로 위벽과 식도 사이에 몇 바늘을 더 꿰매어 장중첩을 완성한다(그림 25).
이 수술은 복부에서도 시행할 수 있다. 식도가 짧은 경우에는 흉부에도 수술이 가능합니다.
9역류 방지 스텐트 및 인공 심장: 역류 방지 식도 스텐트와 인공 심장은 모두 최근 몇 년 동안 Jiangsu Sigma Company에서 설계하고 제조했습니다.
밸브형 역류방지 스텐트는 CZES III이며, 길이, 내경, 스텐트 추출용 나일론 링은 일반 스텐트와 동일하며 내벽 하단 1/3이 2.5~2.8cm 정도 아래쪽으로 확장되어 있다. 역류가 발생하면 실리콘 밸브가 스텐트 내부로 들어가고 밸브의 중간 채널을 닫아 역류를 방지합니다. 인공 분문의 구조는 역류 방지 스텐트의 구조와 거의 동일합니다(그림 26).
동물 실험을 관찰한 결과, 위 기술은 국내 몇몇 병원에서 임상적으로 적용됐다. Xu Guoming 등(1999)은 식도암, 심장암 및 수술 후 환자 17명을 보고했으며, 스텐트 삽입 후 내강이 잘 열렸고 위내시경을 통과할 수 있었고 24시간 식도 pH 모니터링에서는 이상이 없는 것으로 나타났습니다. 어쨌든 역류가 발생했습니다. Zhang Bosheng(2002)은 24예에서 역류 방지 스텐트를 사용했고 46예에서는 인공 심장을 사용하여 바륨 식사 혈관 조영술을 시행한 결과 양호한 통과를 보였고 내시경 검사에서는 정상적인 판막 활동을 보였으며 일부 환자에서는 수술 후 24시간 동안 pH 검사에서 이상이 발견되지 않았습니다. .
⑩내시경 역류방지수술: 최근 국내 일부 학회에서 위내시경을 사용하여 GERD 환자의 식도나 식도위문합술을 봉합하여 식도 내강을 좁혀 역류방지 수술을 했다는 보고가 있다. . 역류의 목적.
이 기술은 미국 기업 바드(Bard)가 개척한 것이다. 구체적인 방법은 내시경과 봉합장치(바드 내시경 봉합장치)를 식도에 삽입한 후 봉합할 조직을 봉합장치에 빨아들여 조직을 접어 봉합바늘이 조직 안으로 침투한 후 봉합하는 것이다. 두 번째 바늘을 사용하고 봉합 바늘을 사용하여 매듭을 묶어 봉합을 완료합니다(그림 27). 수술은 국소마취로 진행되며, 봉합사가 너무 빡빡한 경우에는 봉합사를 제거해도 20~30분 정도 소요됩니다. 보고에 따르면 환자의 90%는 수술 후 6개월이 지나도 역류가 없거나 경미한 역류가 나타나고, 70%의 환자에서는 증상이 완화됩니다. 이 기술은 국내외 일부 병원에서 사용되고 있으며 단기적인 치료 효과가 좋다. Yang Yunsheng은 이를 중국에서 23건에 적용했으며 단기 결과는 긍정적이며 유효율은 78%입니다. 사례수가 적고 시행기간이 짧아 장기적인 유효성을 판단하기 어렵다.
바드의 내시경 봉합술과 거의 동시에 스트레타 수술이 등장했다. 이 수술은 고주파 기술을 사용해 식도위 접합부에 흉터를 만들어 이 부위의 내강을 압박해 식도를 약간 좁게 만들고, 역류 방지 역할(그림 28).
3. 수술 합병증 및 수술 실패: 역류 방지 수술 후 합병증이 발생하거나 재발이 발생하거나 수술 실패가 발생할 수 있습니다. 일반적으로 수술 후 증상이 수술 전과 같을 경우 수술 후 수개월 또는 수년간 증상 완화 기간이 있다가 수술 전과 같은 증상이 나타나면 수술실패로 처리할 수 있다고 생각합니다. 수술 후 증상이 나타나면 재발로 간주할 수 있으며, 새로운 증상이 나타나면 수술 전 증상과 다르게 합병증으로 간주할 수 있습니다. 그러나 심각한 합병증은 수술 실패로 간주될 수 있으며, 두 가지를 정의하기 어려운 경우도 있습니다.
수술 실패는 수술 후에도 환자의 역류 증상이 지속되는 경우를 말하며, 환자의 4~9%는 자궁저부술 후에도 역류 증상을 조절할 수 없으며 여전히 역류 증상을 나타냅니다. 이러한 종류의 역류 증상은 때때로 경미하거나 환자가 의식적인 증상이 없으며 식도 pH 모니터링을 통해서만 판단할 수 있습니다.
(1) 일반적인 합병증:
① 위마비: 수술 중 미주신경 손상으로 인해 발생하며, 한쪽 손상은 대개 효과가 거의 없으나, 양측 손상은 위정체를 유발할 수 있습니다. 수술 중에 이 상태가 발견되면, 자궁저부 성형술 외에 유문성형술이나 유문근절개술을 시행할 수 있습니다. 후자는 수술 후 십이지장 위 역류를 일으킬 가능성이 적습니다. 미주신경 손상은 "미주신경통증설사"라고 불리는 난치성 수술 후 설사를 유발할 수 있으며, 이는 교정이 어렵습니다.
② 삼킴곤란: 수술 후 삼킴곤란을 유발할 수 있는 요인은 다양합니다. 비정상적인 식도 운동(IEM)으로 인해 삼킴곤란 증상이 나타날 수 있습니다. DeMeester 등의 통계에 따르면 역류 및 Nissen 수술을 받은 연속 환자 100명 중 65%에서 수술 전 어느 정도의 연하곤란이 있었고, 44명의 환자에서는 비정상적인 식도 운동이 있었습니다. 수술 후 역류 조절 및 열공탈장 복구로 연하곤란을 완화할 수 있는 경우가 많습니다. 경미한 삼킴곤란은 약 3개월 내에 사라질 수 있으며 조직 부종으로 인해 발생합니다. 수술 전에는 삼킴곤란이 없었으나, 수술 후 심각하고 지속적인 삼킴곤란이 발생하는 경우에는 봉합이 너무 빡빡한 경우를 이를 문헌에서는 '기계적 합병증'이라고 합니다. 환자의 식도체 하부 3/5에서는 수술 전 압력 측정 동안 낮은 진폭의 수축이 나타났습니다(